Suchosť, pálenie a bolestivý styk v menopauze: čo je genitourinárny syndróm a ako ho riešiť

339

Nečakajte, kým sa to samo vyrieši. Tieto symptómy sú skutočné, majú vedecké vysvetlenie a dajú sa liečiť.

Tiché utrpenie žien v strednom veku

Ak máte po štyridsiatke či päťdesiatke a pociťujete bolesť pri pohlavnom styku, suchosť, pálenie alebo akýkoľvek diskomfort v oblasti intímnych partií, mali by ste sa tým začať zaoberať. 

Aby nedošlo k omylu, reč nie je o akútnej vaginálnej infekcii s výtokom, ale o obťažujúcich a pretrvávajúcich príznakoch, ktoré vám nedávajú celkom zmysel a v mladšom veku ste ich nepoznali.

Tieto symptómy sú súčasťou širšieho medicínskeho problému, ktorý sa nazýva genitourinárny Syndróm Menopauzy (GSM). Postihuje viac ako 50% žien po menopauze (poslednej menštruácii), no neraz sa objavuje už v období menopauzálneho prechodu (perimenopauze), ktorý obvykle začína medzi 40. až 50. rokom života.  

Skutočný výskyt genitourinárneho syndrómu je ťažké posúdiť, pretože mnohé ženy cítia rozpaky o tom hovoriť. Či už medzi sebou alebo s lekárom. Veď si úprimne odpovedzte – koľkým z vás sa o niečom takom zmienila vaša mama, teta či kamarátka? Mnohé ženy preto ani len netušia, že GSM existuje. Teda aspoň do času, kým im príznaky nezačnú strpčovať život. 

Genitourinárny syndróm menopauzy je skutočný medicínsky stav s jasnými príčinami a účinnými riešeniami. Nemali by ste ho akceptovať ako „prirodzenú súčasť starnutia“, ktorú musíte  znášať do konca svojho života. 

Máte právo na pohodlie, intimitu a kvalitný život v každom veku. Začnime tým, čo sa skutočne deje vo vašom tele (hoci to nebude ľahké čítanie) a potom sa pozrieme na možné riešenia – hormonálne aj nehormonálne.

Čo je genitourinárny syndróm

Genitourinárny syndróm menopauzy sa pôvodne označoval ako vaginálna atrofia, vulvovaginálna atrofia alebo atrofická vaginitída. Ide o progresívne chronické ochorenie, spôsobené nedostatkom estrogénu. A toto je dôležité si uvedomiť. Pojem “progresívne” znamená, že ak to nebudete riešiť, časom sa budú ťažkosti zhoršovať.

Klinicky GSM znamená, že sa vaginálne a vulvárne tkanivá stenčujú a vysychajú. To spôsobuje pálenie, svrbenie, suchosť v pošve a bolesť pri pohlavnom styku. Niekedy sú tieto príznaky tak závažné, že ženy odmietajú sex, pretože ich to bolí¹. Nehovoriac o psychických dopadoch tohto utrpenia v podobe depresií.

Ako sa prejavuje genitourinárny syndróm 

GSM je v podstate atrofia tkanív močovo-pohlavného systému, spôsobená nedostatkom estrogénu. Tento stav zahŕňa zmeny na vulve (vonkajší genitál), vagíne, močovom mechúre a močovej rúre^{2, 3, 4}. Nižšie nájdete zoznam najčastejších ťažkostí, ktorým ženy čelia. Príznaky môžu byť izolované, no často sa kombinujú a bez liečby majú tendenciu sa postupom času zhoršovať. 

Príznaky v oblasti vulvy (vonkajších ženských pohlavných orgánov)

• pálenie alebo svrbenie vulvy
• suchosť a pocit napätia pokožky
• bolestivá oblasť klitorisu, prípadne celej intímnej oblasti  
• podráždenie pri nosení obtiahnutého spodného prádla
• nepríjemné pocity precitlivenosti pri hygiene
• znížená elasticita kože a slizníc
• prasklinky, mikroragády alebo drobné ranky
• začervenanie, opuch alebo zmenená pigmentácia
• zmenšenie objemu veľkých pyskov v dôsledku straty podkožného tuku
  

Príznaky v oblasti pošvy

• vaginálna suchosť
• pálenie alebo svrbenie v pošve
• bolesť pri pohlavnom styku (dyspareunia), hlavne pri penetrácii
• krvácanie alebo špinenie po pohlavnom styku
• výraznejší zápach, zmena charakteru pošvového výtoku
• tenšia a krehkejšia sliznica pošvy
• znížené zvlhčenie pošvy pri vzrušení
• skrátenie, zúženie alebo strata elasticity pošvy
• náchylnosť na opakované vaginálne infekcie
• oslabenie panvového dna, prolaps panvových orgánov
  

Príznaky v oblasti močovej sústavy

• palenie alebo nepohodlie pri močení (dysúria)
• pocit nutnosti močiť aj pri malom naplnení močového mechúra
• pocit nedostatočného vyprázdnenia močového mechúra
• častejšie močenie v noci (nyktúria)
• únik moču pri námahe/kašli (stresová inkontinencia)
• časté infekcie močových ciest (opakujúce sa zápaly)
• slabší prúd moču
• bolestivosť v oblasti močového mechúra

Fyzikálne zmeny (čo môže pozorovať lekár pri vyšetrení)

• bledosť a suchosť vulvovaginálnych tkanív
• strata vaginálnych rýh
• zúženie vchodu do vagíny
• zmenšenie klitorisu a malých pyskov
• zvýšené vaginálneho pH
  

Dopady genitourinárneho syndrómu na ďalších úrovniach

• zhoršenie sexuálnych funkcií (bolesť pri styku, znížené zvlhčenie)
• zvýšená úzkosť, smútok alebo frustrácia z pretrvávajúcich symptómov
• sociálne obmedzenia, vyhýbanie sa určitým aktivitám (napr. sexu, cvičeniu)
• pokles kvality partnerského života
• vplyv na sebavedomie, pocit ženskosti a spokojnosti s telom

Veda za vulvovaginálnou atrofiou

Hormonálne zmeny v akcii

Estrogén je kľúčovým hormónom pre udržanie zdravia tkanív močovo-pohlavného traktu. Funguje ako ochranný štít pre vaše najintímnejšie oblasti, pretože udržiava vlhkosť, pružnosť a pevnosť slizníc pošvy aj močových ciest^{5, 6}. Keď v menopauze hladiny tohto hormónu dramaticky klesajú, dochádza k reťazovej reakcii zmien:

• tkanivá sa stenčujú a stávajú sa krehkejšími
• elasticita a pružnosť sa výrazne znižujú
• krvný prietok do vulvovaginálnej oblasti klesá
• prirodzená lubrikácia sa výrazne znižuje
• znižuje sa produkcia kolagénu, elastínu a kyseliny hyalurónovej
• klesá produkcia glykogénu v epitelových bunkách, ktorý je potravou pre laktobacily (“dobré” baktérie v pošve)

Zmeny v mikrobiálnom prostredí

Tu sa veci stávajú ešte zaujímavejšie. Estrogén neovplyvňuje len tkanivá, ale podporuje aj zdravé mikrobiálne osídlenie pošvy baktériami z rodu Lactobacillus. Tieto mikróby sú kriticky dôležitou zložkou vaginálneho mikrobiómu, pretože udržiavajú kyslé pH pošvy a chránia vás pred vaginálnymi infekciami. Pokles estrogénu v menopauze má negatívny dopad na populáciu laktobacilov a mení celé mikrobiálne prostredie ženskej vagíny^{7, 8, 9}: 

• vaginálne pH sa zvyšuje z kyslých hodnôt 3,5-4,5 na 5,0-7,5
• počet ochranných laktobacílov v pošve prudko klesá
• rastie podiel iných, často škodlivejších baktérií
  

Svrbenie a pálenie v intímnej oblasti: neurologické mechanizmy

Menopauzálne zmeny v intímnej oblasti majú ešte jednu tienistú stránku. Mnohé ženy zažívajú značný diskomfort v podobe svrbenia, pálenia a celkového podráždenia “tam dolu”. Vinník sa často hľadá na strane agresívneho pracieho prášku či nesprávnych hygienických návykov.

No tieto príznaky môžu mať širší hormonálny kontext. Úlohu zohráva stenčenie a suchosť kože / slizníc. Zvýšenie pH vo vulvovaginálnom prostredí súvisiace s menopauzou tiež zvyšuje aktivitu niektorých enzýmov. Konkrétne proteáz, ktoré dráždia nervové zakončenia a vyvolávajú pocit svrbenia a pálenia v genitálnej oblasti¹⁰.

Proteázy môžu tiež aktivovať receptory na povrchu kožných buniek a ciev, čo vedie k uvoľňovaniu zápalových látok a neuropeptidov. Výsledkom je zápal a ešte intenzívnejšie svrbenie, pretože sa do procesu zapájajú ďalšie prurigény (látky vyvolávajúce svrbenie).

Manažment vaginálnej atrofie

Vedeli ste, že urogenitálna atrofia bola v odbornej literatúre¹¹ označená ako „tichá epidémia„? Mnohé ženy trpia v presvedčení, že to „proste patrí k starnutiu.“ A keď sa odvážia vyhľadať pomoc, často narazia na nedostatočnú diagnostiku či bagatelizáciu problému. Dobrou správou je, že riešenia existujú. Od hormonálnych po nehormonálne prístupy,  ktorých prínosy sú podložené vedeckými dôkazmi.

Prvá línia obrany

Mnohé ženy riešia, ako zvlhčiť pošvu v menopauze bez hormonálnej liečby. Vaginálne lubrikanty a hydratanty sú dôležitým prvým krokom. Neobnovujú síce tkanivá, ale poskytujú okamžitú, a niekedy aj dlhodobejšiu, úľavu^{12, 13, 14}: 

• lubrikačné gély na vodnej báze pre sexuálnu aktivitu – znižujú trenie, čím pomáhajú predchádzať podráždeniu a bolestivému styku v menopauze. Príklady: Hyalosan^🛒.
• lubrikanty na báze silikónu, minerálneho oleja alebo rastlinného oleja pre dlhšie pôsobenie – vyznačujú sa dlhším zotrvaním na sliznici, nezmývajú sa tak rýchlo. Sú vhodné najmä pre ženy, ktorých vaginálna suchosť znepokojuje iba alebo prevažne počas sexu. 
• vaginálne hydratanty 2-3 krát týždenne – gély alebo krémy určené na zvlhčenie sliznice v každodennom živote. Pravidelným používaním môžu prispieť k celodennej úľave od suchosti, svrbenia či pálenia bez ohľadu na to, či je žena sexuálne aktívna alebo nie. Príklady: Vagisan^🛒.
• kyselina hyaluronová – prípravky s kyselinou hyalurónovou pomáhajú hojiť mikroskopické ranky a podporovať regeneráciu sliznice vďaka schopnosti zadržiavať vodu a stimulovať obnovu buniek. Príklady: Hyalosan^🛒 vaginálne čapíky, Gyntima^🛒, Gynimun^🛒 a iné.

EXTRA TIP: Na sociálnych sieťach si veľa žien v menopauze pochvaľuje panenský kokosový olej^🛒. Používajú ho na upokojenie podráždenia v intímnej oblasti aj ako prírodný lubrikant pri pohlavnom styku. Je jemný, krásne vonia a neobsahuje žiadne nechcené chemikálie. 

Sex v menopauze

Výskum jasne ukazuje, že pravidelná sexuálna aktivita (s partnerom alebo bez neho) môže byť jedno z najúčinnejších preventívnych opatrení. Prečo by to malo fungovať? Pretože sex:

• zvyšuje krvný prietok do vulvovaginálnej oblasti
• udržuje pružnosť tkanív
• simuluje prirodzenú lubrikáciu

Jedna zo štúdií, zahŕňajúca viac ako 900 žien vo veku 40-79 rokov ukázala, že ženy s pravidelnou sexuálnou aktivitou mali výrazne menej vulvovaginálnych symptómov ako ženy bez sexuálnej aktivity¹⁵. 

Cvičenie panvového dna

Toto je ďalší dôležitý dielik skladačky s obrovským potenciálom pre zlepšenie symptómov genitourinárneho syndrómu. Výskumy dokumentujú nasledovné benefity tréningu svalov panvového dna^{16, 17, 18}:

• zlepšuje krvný obeh v intímnej oblasti
• zvyšuje pružnosť tkanív
• podporuje citlivosť v intímnej oblasti
• zlepšuje kontrolu močového mechúra
• pomáha s únikom moču (najmä pri stresovej inkontinencii)
• zmierňuje príznaky prolapsu panvových orgánov
• zvyšuje komfort pri pohlavnom styku
• môže uľaviť od bolestí chrbta

Vaginálne probiotiká a orálne ženské probiotiká

Probiotiká ovplyvňujú rovnováhu vaginálneho mikrobiómu rôznymi mechanizmami v závislosti od cesty podania aj typu použitého kmeňa^{19, 20, 21, 22, 23, 24}. 

Vaginálne probiotiká sa vkladajú do pošvy, kde priamo zvyšujú počty laktobacilov. Pomáhajú obnovovať prirodzene kyslé pH vagíny a svojou prítomnosťou bránia premnoženiu škodlivých baktérií. Príklad: Gynium vaginálne probiotiká^🛒.

Orálne probiotiká^🛒 fungujú na odlišnom princípe. Keďže sú podávané cez tráviaci trakt, ovplyvňujú primárne zloženie črevného mikrobiómu, čo zlepšuje imunitu, zmierňuje chronický zápal a celkovo podporuje zdravie. Existujú tiež predbežné dôkazy²⁵ o tom, že niektoré kmene laktobacilov sa môžu dostať z čreva až do vagíny (pravdepodobne cez oblasť konečníka a hrádze).

Správna hygiena

Menej je viac²⁶ a platí to aj v boji s genitourinárnym syndrómom:

• vyhýbajte sa parfumovaným produktom – žiadny voňavý toaletný papier ani vlhčené utierky
• na umývanie používajte špeciálne intímne gély s kyslým pH
• používajte bavlnené spodné prádlo namiesto syntetických materiálov

Výživa pre zdravie urogenitálneho traktu

Znie to možno prekvapivo, ale to, čo jete, ovplyvňuje aj zdravie vašej vagíny a močovej sústavy. Gynekológ sa s vami pravdepodobne nebude rozprávať o úprave stravovania. No to neznamená, že výživa nie je dôležitá. 

Telo je nevyhnutné podporiť aj zvnútra. Zmenu však nečakajte za týždeň ani za mesiac. Potrebujete trpezlivosť, pravidelnosť a vedomú voľbu potravín, ktoré posilňujú sliznice, znižujú zápal a zlepšujú obranyschopnosť. Zamerajte sa najmä na tieto živiny:

• fytoestrogény – ide o nedokonalé rastlinné napodobeniny hormónu estrogénu, ktorý v menopauze klesá. Nachádzajú sa v bylinkách aj potravinách, ktoré bežne konzumujeme. Najbohatšie potravinové zdroje fytoestrogénov sú sója a ľanové semienka. Ich konzumáciou môžete podporiť pružnosť a vlhkosť slizníc. Pre reálny efekt má význam suplementácia formou výživových doplnkov. Obvykle ide o extrakty z ďateliny^🛒 alebo sójové izoflavóny^🛒.
• omega-3 mastné kyseliny – znižujú zápal, urýchľujú hojenie a posilňujú ochrannú bariéru slizníc. Najdôležitejšie omega-3 sú EPA (eikozapentaénová kyselina) a DHA (dokosahexaénová kyselina). Nájdete ich v tučných morských rybách, no pre dosiahnutie odporúčaných denných dávok je lepšie užívanie výživového doplnku^🛒.
• vitamín C – je nevyhnutný pre tvorbu kolagénu, čo je proteín kľúčový pre pevnosť a pružnosť pošvovej steny. Medzi najlepšie zdroje vitamínu C patria šípky, červená a zelená paprika, ríbezle, kivi a ďalšie potraviny (viac v článku Vitamín C v potravinách: 12 top zdrojov). Pre konzistentné dopĺňanie vitamínu C možno zvoliť výživový doplnok v podobe tabliet, kapsúl^🛒, ovocných štiav (napr. Goji šťava^🛒, alebo konzumujte pravidelne fermentovanú kapustu či kimchi^🛒). 
• vitamín D – tento prohormón je dôležitý pre regeneráciu a ochranu slizníc vo vagíne a močových cestách. Viac sa o jeho význame pre vaginálne zdravie dočítate tu. Pravidelné užívanie vitamínu D^🛒 odporúčajú viaceré odborné spoločnosti, pretože jeho nedostatok zvyšuje riziko postmenopauzálnej osteoporózy. Nízke hladiny vitamínu D tiež môžu zhoršovať niektoré príznaky menopauzy ²⁷, ako sú nespavosť, depresie, znížené libido alebo bolesti kĺbov. 
• dostatočná hydratácia – pravidelný pitný režim pomáha udržiavať sliznice vlhké a zmierňuje pocit suchosti.

Vyhýbajte sa stresu

To sa ľahšie sa to povie, ako vykoná, však? Chronický stres sa stal neoddeliteľnou súčasťou života mnohých z nás. Bohužiaľ, stres môže reálne zhoršiť nielen symtómy genitourinárneho syndrómu, ale aj príznaky menopauzy. Detailné vysvetlenie, čo všetko dokáže chronický stres ovplyvniť + vedecky overené stratégie, ako s ním bojovať, nájdete v tomto článku. 

Topický estrogén: jediná terapia, ktorá rieši príčinu 

Hormonálna liečba je niečo, čo mnohé ženy odmietajú. No pozrime sa na problém pragmaticky a vo svetle vedeckých dôkazov. 

Akékoľvek lubrikanty, hydratanty či cvičenia pomáhajú len zmierniť aktuálne svrbenie, pálenie a suchosť v pošve. Skutočná príčina týchto symptómov, a to pokles estrogénu, sa však bez hormonálnej náhrady nevyrieši. 

Ak je vaše utrpenie veľké a výrazne znižuje kvalitu života, zvážte topický (lokálny) estrogén. Výskumy ukazujú, že vaginálny estrogén je pri liečbe genitourinárneho syndrómu veľmi účinný. Je to jediné priame riešenie, ktoré obnovuje štruktúru tkaniva, pH aj mikrocirkuláciu vulvovaginálnej sliznice. 

Ak sa obávate hormónov, toto vás bude zaujímať: vaginálny hormonálny krém s estrogénom nemá rovnaké riziká ako antikoncepcia alebo “klasická” hormonálna liečba. Dlhodobé štúdie a veľké populačné analýzy nepreukázali zvýšené riziko rakoviny prsníka, endometria, srdcovo-cievnych ochorení ani trombóz u žien používajúcich vaginálny estrogén v porovnaní s tými, ktoré ho neužívajú^{28, 29, 30}. 

U nás je dostupný vaginálny krém na predpis Ovestin, ktorý obsahuje telu vlastný hormón estriol. Ide o jeden z troch hlavných ženských estrogénov (popri estradiole a estróne), ktorý sa v najväčšom množstve tvorí počas tehotenstva. V porovnaní s estradiolom má estriol slabšie účinky. Jeho výhodou je tiež nízky systémový účinok a nižšie riziko vedľajších účinkov v porovnaní s inými estrogénmi.

Prečo sa genitourinárny syndróm netýka každej ženy

Ako bolo spomenuté vyššie, hlavnou príčinou problémov v močovo-pohlavnom systéme je pokles estrogénu. Napriek tomu nie každá žena v menopauze zažíva svrbenie, pálenie, suchosť pošvy, bolesť pri pohlavnom styku či opakujúce sa infekcie močových ciest. 

To naznačuje, že úlohu zohrávajú aj ďalšie faktory, ktoré môžu vulvovaginálnu atrofiu zhoršiť alebo naopak zmierniť. K najčastejším rizikovým faktorom, uvádzaným v literatúre³¹, patria:

• nízka frekvencia sexuálneho styku – obmedzuje prekrvenie a prirodzenú stimuláciu tkanív
• alkohol a fajčenie – znižujú účinnosť estrogénu a urýchľujú degeneratívne zmeny
• chronický stres – ovplyvňuje hormonálnu rovnováhu a zhoršuje vnímanie symptómov
• lieky s antiestrogénnym účinkom – napríklad pri liečbe rakoviny prsníka
• predčasné zlyhanie vaječníkov alebo chirurgické odstránenie vaječníkov
• absencia vaginálneho pôrodu – môže ovplyvniť elasticitu tkanív

Tieto faktory sa môžu navzájom kombinovať a určiť, či a v akej miere sa GSM prejaví.

Kedy vyhľadať pomoc lekára

Odolajte pokušeniu vyčkávať, kým pálenie, suchosť v pošve a bolesť pri styku prejdú. Ušetríte si tým mesiace až roky trápenia. Pretože – oni neprejdú. Lekára vyhľadajte, ak máte:

• pretrvávajúce svrbenie alebo pálenie
• bolestivý sex, ktorý sa nezlepšuje ani lubrikantmi
• opakované infekcie močových ciest
• krvácanie po sexuálnom styku
• akékoľvek zmeny a nepríjemné pocity v tkanivách vulvy

Vyšetrenie je dôležité. Lekár vie vylúčiť iné príčiny ťažkostí (napr. zápalové ochorenie kože lichen sclerosus, infekcie, autoimunitné ochorenia alebo aj dlhodobé dráždenie pokožky), potvrdiť genitourinárny syndróm a odporučí vám najvhodnejšiu liečbu podľa závažnosti symptómov a individuálnych potrieb.

Záver: Riešenia existujú a máte ich vo svojich rukách

Genitourinárny syndróm menopauzy nie je osud, ktorý musíte akceptovať. Je to medicínsky stav s jasným vysvetlením a účinnou liečbou. A to je dobrá správa, hoci cesta k úľave si môže vyžadovať trpezlivosť.

Kľúčom k zlepšeniu je kombinácia riešení, nie hľadanie jedného zázračného produktu. Z výskumných dát vyplýva, najväčší prínos majú tieto opatrenia:

• pravidelné používanie lubrikantov a hydratačných prípravkov zmierňuje akútny diskomfort
• sexuálna aktivita udržiava tkanivá pružné a prekrvené
• cvičenie panvového dna posilňuje vnútornú podporu
• probiotiká obnovujú mikrobiálnu rovnováhu v čreve aj vagíne
• výživa a dostatočné množstvo tekutín podporujú zdravie slizníc  
• ak je to potrebné, lokálny estrogén dokáže obnoviť to, čo ostatné metódy iba zmierňujú

Nečakajte, kým sa to zlepší samo. Genitourinárny syndróm je progresívne ochorenie – čím dlhšie odkládáte riešenie, tým ťažšie bude dosiahnuť zlepšenie. 

Ak váš lekár bagatelizuje vaše symptómy alebo vás odbije slovami „to je prirodzená súčasť starnutia,“ vyhľadajte druhý názor. Vaše zdravie a pohoda sú príliš dôležité na to, aby ste ich obetovali falošnému presvedčeniu, že trpieť je normálne. 

Doba sa mení. Menopauza prestáva byť tabu. Čoraz viac žien chce otvorene hovoriť o svojich skúsenostiach a požaduje adekvátnu zdravotnú starostlivosť. Ak aj vy túžite po zmene v spoločnosti a vo svojom živote, odporúčam tiež slovenský projekt MOJA, ktorý usiluje o zmenu prístupu k ženskému zdraviu a tým o zvýšenie kvality života každej ženy.

1. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8817901/
2. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20533691211065808
3. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/13697137.2015.1078206
4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7212735/
5. https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/symptoms-of-gynecologic-disorders/vulvovaginal-pruritus-or-vaginal-discharge
6. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8058221/
7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27451320/
8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9977513/
9. https://www.frontiersin.org/journals/microbiology/articles/10.3389/fmicb.2019.00193/full
10. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8058221/
11. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/20533691211065808
12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26707589/
13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32990054/
14. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4819835/
15. https://menopause.org/wp-content/uploads/press-release/MENO-D-24-00431.pdf
16. https://doi.org/10.2147/CIA.S160057
17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27219835/
18. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2010.08.004
19. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2008.06.003
20. https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.963868
21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27451320/
22. https://www.mdpi.com/2077-0383/12/1/27
23. https://doi.org/10.7759/cureus.80875
24. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2022.e09725
25. https://doi.org/10.23736/S2724-606X.22.05087-4
26. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11634279/
27. https://doi.org/10.3390/nu16142356
28. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000956
29. https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001284
30. https://doi.org/10.12788/jfp.0688
31. https://www.racgp.org.au/afp/2017/july/genitourinary-syndrome-of-menopause